El arte de equivocarnos/ Learning to err.

   Antes de ayer, a primera hora de la tarde, me llamaron para valorar un paciente con urgencia en la planta de Neurología.

   Ochenta años, cáncer de próstata en estadio terminal pero con muy buena calidad de vida previa a este episodio, actualmente con un problema neurológico (lo más probable causado por el tumor o, como lo llamamos, paraneoplásico) que puede corregirse pero con respuesta pobre al tratamiento inicial. No me pueden asegurar que se corrija este problema neurológico con la nueva terapia acabada de iniciar, pero estaba tan bien hasta ahora que…

   Dejo que la voz del neurólogo y lo que me parece su actuación hasta el momento desaparezcan como un zumbido en mi cabeza. Mi vista no se aparta del paciente, un hombretón desesperado por buscar aire, nervioso y sobrecogido en su incapacidad. La enfermedad neurológica que padece le impide tener fuerza suficiente en los músculos, por lo que a pesar de lo que se esfuerza, respirar para él es casi imposible. La imagen que da es desesperante. Como un pez que sacamos fuera del agua, boquea e intenta alcanzar un impulso de aire casi sin éxito; como un pez fuera del agua, sin la ayuda necesaria morirá asfixiado. Una de las peores formas de morir.

   Con este cuadro ante mis ojos intento reflexionar con el neurólogo, cuya buena fe choca frontalmente con mi practicidad y cierta indignación, ya que había dejado que el paciente llegase a aquella hora de esa manera. Parte de mi ego lucha conmigo mismo porque se siente burlado, ya que sabe perfectamente que nunca deberíamos llegar a esa situación con cualquier paciente sin prestarles ninguna ayuda; parte de mi sentido del deber arroja alarmas sobre las posibilidades de un ingreso semejante, y lo que me queda de humanidad, clama por dejar a ese paciente a su evolución natural y ayudarle a que el tránsito sea lo más cómodo posible.

   La reflexión queda sólo en un intento. Ofuscado por mi negativa, el neurólogo argumenta una y otra vez con fórmulas simples y muy manidas que no me convencen. Sé que es un error ingresarlo; sé que es un error dejarle así, buscando aire de forma enloquecida, desesperado y perdido. Le expongo mis puntos de vista y la posibilidad de ayudarle desde allí, encargándome yo mismo de eso. El médico sigue en sus trece, empeñado en hacer todo lo posible sin importar las consecuencias. Yo no estoy de acuerdo. Sí importan las consecuencias. Y mucho. Pero los minutos pasan y el paciente está cada vez más desesperado. Son sus ojos cuando me miran los que hacen que me decida.

   Maldiciendo en alta voz, accedo a ingresarlo. El neurólogo respira aliviado y yo resoplo enojadísimo. Llamo inmediatamente a la unidad para que el equipo de UCI prepare un ingreso urgente y salgo como en una estampida de la habitación. Mi colega intenta seguirme argumentando posibilidades de tratamiento.

   – Podrías probar con una ventilación no invasiva…

   Me detengo en seco y casi tropieza conmigo. No sé quién es. Ignoro cómo se llama. Es nuevo (al menos para mí).

   – ¿Pero no ves que está para intubar inmediatamente? ¿No te das cuenta que es incapaz de respirar? ¡Sólo te he pedido que me digas qué venenos neurológicos tengo que seguir poniéndole y no me has respondido aún! Del resto ya me encargo yo.

   Y bajo corriendo las escaleras, dejándole con la palabra en la boca.

   No sé qué nos pasa. De verdad ignoro porqué somos tan diferentes en nuestras actividades profesionales. Qué nos lleva a tener miedo y zafarnos de la responsabilidad, o qué nos hace creer a pies juntillas en algo que claramente se ve que no tendrá efecto (aunque a veces ocurre el milagro y es digno de admirar); qué nos mueve a entrometernos en la labor ajena unas veces por buena voluntad y otras simplemente por egocentrismo; por qué tenemos tanto miedo a la muerte y que nuestros pacientes fallezcan… No lo sé. Todo eso y más estaba envuelto en el problema que se me presentaba y que había finalmente aceptado. Estaba furioso y furibundo bajé las escalares sin prestarle la más mínima atención a la voz que me hablaba por detrás.

   No me comporté con educación. La perdí en el proceso de discusión. Eso no está bien. Puedo alegar que la situación era surrealista (y lo era). Pero también puedo decir que no es la primera vez. Puedo argumentar que mi colega me había llevado a ese estado basándose en su inamovilidad y en su pequeño sentido común. Es cierto. Pero eso es algo con lo que debemos lidiar día a día. También puedo añadir que su humanidad me pareció inhumana, pues anteponía una posibilidad a la realidad de su enfermo, y una fe en la ciencia a la comodidad de su paciente. Todo es válido, pero mi actitud no fue la correcta. O al menos no del todo. Aunque me despedí y me urgía llegar a la UCI porque el paciente necesitaba de una actitud inmediata que se había pospuesto a lo largo de toda la mañana, debí hacerle ver lo que yo consideraba un error y que mi decisión de ingresarlo no se basaba en lo que él me dijera sobre la enfermedad que padecía el abuelo, si no en el propio enfermo, que enloquecía por falta de aire y cuyo próximo fin, abrazado a esos estertores a los que ninguno del equipo prestó la mínima ayuda, necesitaba que alguien se ocupase y de forma inmediata. Debí decirle que primero es el enfermo y después las cavilaciones teóricas, y que la voz de un especialista sobre su especialidad vale más que sus propias ideas sobre el particular.

   En fin. Ingresamos al paciente, lo intubamos inmediatamente y casi de inmediato todos los problemas que había previsto y que expuse en la habitación del enfermo aparecieron como por arte de magia. Mi humor, a pesar de todo ello,  o quizá porque había asumido todo aquello, se atemperó a medida que el paciente se estabilizaba; cuatro horas después, con cierto tono conciliador pero todavía resentido, llamé al neurólogo para pedirle que bajase a exponer el tratamiento neurológico que necesitaba. El pobre hombre hacía aguas por todas partes, y sin embargo fue darle la primera dosis de mórficos y verle una sonrisa ligera; fue sedarlo e intubarlo y ver que el respirador hacía su trabajo y él descansaba tranquilo, y recuperar mi calma todo uno. Sabía que se iba a morir, sé que se va a morir, pero al menos lo haría en paz y con la mayor comodidad posible.

   Cuando el neurólogo llegó a valorarlo de nuevo, supongo que se dio cuenta que había que haber actuado antes y que parte de mi enfado se debía a eso. Se acercó a los pies de la cama del enfermo y me saludó. En aquel momento el corazón del abuelo empezó a dar problemas: arritmias de todo tipo, un síndrome taquicardia-bradicardia, una taquicardia ventricular, yo qué sé. Aquel baile de arritmias y su consecuente descalabro hemodinámico sólo eran una mancha más en aquella situación desesperada. Una vez estabilizado (o más estable, porque nunca conseguí frenarla del todo), pude hablar con él. Me explicó el tratamiento que desde su punto de vista debía seguir (ninguno) y que lo mejor era esperar a ver la evolución. Yo me apoyé en una pared y me eché a reír resignado. Era justamente lo que me temía que iba a suceder.

   Al despedirse de mí, se acercó.

   – ¿Cómo estás tan seguro que va a morir? Hay que darle una oportunidad, o eso creo yo.

   Le miré sobrepasado por su ingenuidad o por su exceso de confianza, no sabría decir muy bien. El enfermo ya no era responsabilidad suya y podía permitirse frases ingeniosas como ésa.

   – Bueno… Además de lo que ya has visto, porque tiene 80 años, una enfermedad terminal y una enfermedad neurológica de respuesta errática. Vamos, no hay que ser un lince para ver que tiene muy pocas posibilidades.

   Asintió.

   – Sí, pero todavía puede salir…

   – Todavía.

   Le dije conciliador, y le mostré la puerta de salida.

   Aquel abuelo estuvo inestable toda la noche. Las arritmias arreciaron; despertó; durante unos instantes estuvo asustado, pero una vez que la diligente enfermera le explicó lo que pasaba y le hizo sentir a salvo, cerró los ojos entregado y se dejó llevar. Con un poco de sedación y un poquito de analgesia, pudo dormir bien por primera vez en cuatro interminables días. Su resistencia física era asombrosa y su dejarse hacer mucho más.

   Todos nos equivocamos. Ya el tomar una decisión acarrea esa posibilidad que debe ser asumida. Equivocarse no nos gusta, pero es algo inherente a nuestro quehacer. Intentar tener razón siempre es una utopía, pero aferrarse a ideas peregrinas en nuestro día a día lo es mucho más. Que en la vida todo es posible es una certeza; que en Medicina todo se basa en probabilidades también, y por ende hay excepciones. Sin duda. El arte de equivocarnos está en saber domeñar nuestros miedos, en casar nuestra experiencia con nuestro saber y con nuestra humanidad, encontrando el punto en el que la voluntad de hacer lo correcto se marida con el bienestar y se relaciona con la Salud, que es la falta de Enfermedad, sí, pero también la consecución de la dignidad individual y la ausencia del malgasto.

   Puedo equivocarme con este paciente. Puede que su fortaleza sea mayor que sus 80 años y que su cáncer y salga adelante. Cómo saldrá de sobrevivir es algo que prefiero no imaginar. Ahí radica mis limitaciones y en ellas asiento mi responsabilidad. Es mi deber sopesarlos y decidir en consecuencia, guiándome siempre, siempre, por el bienestar de los enfermos.

   Y sin embargo sé que va a morir. Porque así es el flujo de la Vida. Y está bien que eso ocurra.

   Por la mañana, el abuelo seguía inestable. Durante un momento abrió los ojos y me miró fijamente. Aquella tarde lo hizo para expresar su desazón por la asfixia, esa angustia que agarrota todo acto de voluntad, y que hizo que me decidiera. Los ojos que me miraron ayer por la mañana estaban cansados pero también agradecidos. Ya no estaba poseído por esa angustia, por ese vértigo de la Muerte. De venir, ésta lo hará con calma, sin dolor y con dignidad, que es lo que más me preocupa en estas situaciones.

   Su mirada era de agradecimiento y de algo de temor. Lo supe, era fácil de adivinar.

   Le tomé de la mano y se la apreté.

   – Todo irá bien. Ahora sí.

   Y cerró los ojos, quedándose dormido. Yo dejé su mano sobre la cama.

   Sé que me entendió: no le hablaba de curar, si no de Vivir, que quizá sea la mejor forma de Curar. Y eso es lo que él quería oír. Saliendo de ésta vivo o muerto, ahora sabía que estaría cuidado y que nada tenía que preocuparse.

   Esto es lo que quería decirle a mi colega de Neurología; lo que me gustaría transmitirle a todos los residentes que se forman con nosotros; lo que he aprendido en casi doce años de práctica médica. No me importa equivocarme (y eso que me molesta muchísimo) siempre y cuando el paciente obtenga lo que necesite y se encuentre cómodo y en paz. Tanto en la vida como en la muerte. Eso es lo que para mí significa habitar en el Tiempo de Curar.

   Pero aún me queda mucho por aprender y mucho por equivocarme… Es lo que tiene el Arte de la Medicina: que es eterno, y en su eternidad, pasan los días como pasan los años, y no deja de renovarse nunca.

Juan Ramón Villanueva

Un aspirante-a-todo-lo-que-sea, que vive en Santiago de Compostela; dedicado a vivir demasiado en su cabeza; con grandes amigos con los que compartir todo los aspectos de la vida, y que empieza a necesitar expandirse más allá de sus propio límites geográficos. Aspiring-to-everything-that-it-is, living in Santiago de Compostela; dedicated to live too much in his head; with great friends with which to share all aspects of life, and that begins to need to expand beyond his own geographic limits.

2 comments

  • Con la certeza de la razón o en la incomodidad de la equivocación…Siempre , siempre eres GRANDE . Gracias en mi nombre y en el de todos aquellos a los que cuidamos .

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